최근 실손보험 청구 금액이 매년 20% 이상 증가하고 있다고 해요. 그만큼 의료비 부담이 커지고 있다는 뜻인데요.
하지만 정작 실손보험 가입자 중 40%는 본인의 보장내용을 제대로 모른다고 합니다. 오늘은 실손보험의 보장범위를 속 시원히 파헤쳐 볼게요!
1. 실손보험 기본 보장 항목
입원의료비
- 급여 항목: 본인 부담금의 80% 보장
- 입원실료
- 치료재료대
- 처치 및 수술료
- 검사료
- 약제비
- 비급여 항목: 본인부담금의 70% 보장
- 상급병실료 차액
- MRI, CT 등 특수검사
- 특정 치료재료대
- 선택진료비
통원의료비
- 외래: 방문 1회당 30만 원 한도
- 급여: 본인부담금의 80%
- 비급여: 본인부담금의 70%
- 처방조제비: 처방전 1건당 10만 원 한도
- 급여: 본인부담금의 80%
- 비급여: 본인부담금의 70%
2. 특약별 보장 내용
비급여 도수치료·체외충격파·증식치료 특약
- 연간 350만원 한도
- 50회 제한
- 치료당 2만원 공제 후 80% 보장
비급여 주사료 특약
- 연간 250만원 한도
- 50회 제한
- 입원·통원 1회당 2만 원 공제
비급여 MRI/CT 특약
- 연간 300만원 한도
- 공제금액 없음
- 보장률 80%
3. 보장되지 않는 항목 리스트
미용·성형 관련
- 쌍꺼풀 수술
- 코성형
- 점제거
- 치아미백
- 문신제거
예방 목적 치료
- 건강검진
- 예방접종
- 각종 검사
- 스케일링
기타 제외항목
- 보약, 영양제
- 한방 첩약
- 치과 보철
- 요양병원 입원
- 간병비
- 임신·출산 관련 비용
- 불임치료
- 항문질환 치료(1년 면책)
4. 자주 하는 보장 문의 사례 Q&A
Q1. 다이어트 시술도 보장되나요?
Q2. 치과치료는 전혀 안 되나요?
- 질병으로 인한 치료는 보장
- 단순 보철, 교정은 제외
- 사고로 인한 치아 치료는 보장
Q3. 한방치료는 어디까지 되나요?
- 침, 뜸, 부항 등 급여항목 보장
- 한약, 탕약은 제외
- 도수치료는 특약 가입 시 보장
Q4. 해외에서 받은 치료는?
- 일반적으로 해외진료 보장 제외
- 일부 보험사 특약으로 보장 가능
- 응급실 이용은 대부분 보장
5. 보험금 지급률 분석
다빈도 청구 항목 (2024년 기준)
- MRI/CT 검사: 25%
- 도수치료: 18%
- 주사치료: 15%
- 입원치료: 12%
- 통원치료: 30%
연령대별 청구 특징
- 20-30대
- 통원치료 위주
- 피부과, 정형외과 다빈도
- 평균 청구액 30만 원대
- 40-50대
- MRI, CT 검사 증가
- 성인병 관련 검사 많음
- 평균 청구액 50-70만 원대
- 60대 이상
- 입원치료 비중 높음
- 만성질환 관련 청구 많음
- 평균 청구액 100만 원 이상
주요 거절 사유 분석
- 보장제외 항목 청구: 45%
- 고지의무 위반: 15%
- 면책기간 내 발생: 10%
- 서류 미비: 20%
- 기타: 10%
마무리하며
실손보험 보장내용을 제대로 알면 의료비 걱정을 훨씬 줄일 수 있어요. 특히 2024년부터는 디지털 청구 시스템이 확대되어 청구가 더욱 간편해졌는데요.
본인의 보험약관을 꼭 한번 확인해 보시고, 필요하다면 특약 가입도 고려해 보세요. 실손보험은 잘 활용하면 든든한 의료비 지원군이 될 수 있답니다.
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